Những điều cần biết khi đi khám sức khỏe bằng bảo hiểm y tế?

Hiện nay hầu hết các công ty sẽ cho nhân viên tham gia Bảo hiểm y tế. Các quy định về thanh toán bảo hiểm y tế đã có nhưng thực tế rất nhiều người không biết hoặc biết không đầy đủ dẫn đến thắc mắc khi khám chữa bệnh và thanh toán bằng BHYT.



1. ĐIỀU KIỆN HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ

• Khi đi khám bệnh bằng bảo hiểm xã hội hoặc chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT chưa có ảnh cùng với một loại giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó….Đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi đến cơ sở khám chữa bệnh (KCB) chỉ phải xuất trình thẻ BHYT, nếu chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở KCB và cha (mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với cơ quan BHXH.
• Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng giấy tờ chứng minh về nhân thân trước khi ra viện.
• Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng, giấy tờ chứng minh về nhân thân và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.
• Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị: người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.

2. MỨC HƯỞNG:

2.1 KCB đúng quy định: 

Người tham gia đi KCB có xuất trình thẻ BHYT , giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện được thanh toán như sau: 

a. Sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thông thường:

• 100% chi phí KCB đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ và học viên CAND; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và KCB tại tuyến xã; Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (xuất trình giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm do Cơ quan BHXH cấp để được hưởng quyền lợi) 
• 95% chi phí KCB đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
• 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

b. Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán như sau: 

• 100% chi phí đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động CM từ 01/01/1945 đến 19/8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.
• 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
• 100% chi phí đối với: Người có công CM nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.
• 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật; đối với: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
• 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đối với các đối tượng khác.

2.2 KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán như sau:

• 40% chi phí điều trị nội trú đối với trường hợp KCB tại Bệnh viện tuyến Trung ương; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
• 60% chi phí điều trị nội trú đối với trường hợp KCB tại Bệnh viện tuyến Tỉnh; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
• 70% chi phí KCB Ngoại trú, Nội trú đối với trường hợp KCB tại Bệnh viện tuyến Huyện; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Lưu ý: Đối tượng người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hộ khó khăn,đặc biệt khó khăn, hoặc người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến có mức hưởng BHYT thanh toán như KCB đúng tuyến ( tại Bệnh viện tuyến Huyện được hưởng quyền lợi Ngoại trú và nội trú. Bệnh viện tuyến Tỉnh trở lên chỉ được hưởng quyền lợi Nội trú).

2.3 Sử dụng thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB: 

Được thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng.

2.4 Tai nạn giao thông: 

Được hưởng quyền lợi KCB BHYT nếu không vi phạm pháp luật về giao thông.

2.5 Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH:

• KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; đi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán.
• Trường hợp đi KCB ở nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán theo chí phí thực tế mức thanh toán theo cơ quan BHXH quy định.
• KCB tại cơ sở y tế ngoài công lập: Được thanh toán theo mức hưởng của từng đối tượng và trong phạm vi được hưởng, theo giá dịch vụ áp dụng với sơ sở công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật. Phần ngoài phạm vi được hưởng và phần chênh lệch so với giá cơ sở công lập người bệnh sẽ thanh toán trực tiếp tại Cơ sở KCB.

DANH SÁCH CÁC BỆNH BẢO HIỂM LOẠI TRỪ CHI TRẢ

Trong hầu hết các hợp đồng bảo hiểm, những bệnh lý dưới đây thông thường nằm trong danh sách các bệnh bảo hiểm loại trừ chi trả:

1. Kiểm tra, tầm soát, khám sức khỏe định kỳ, khám giám định y khoa, điều trị phòng ngừa, tiêm vaccine.
2. Kế hoạch hóa sinh đẻ, điều trị vô sinh, thay đổi giới tính, rối loạn chức năng sinh dục.
3. Điều trị tâm thần, rối loạn tâm lý, stress.
4. Khuyết tật bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, các bệnh hoặc dị dạng thuộc về gen, tình trạng sức khỏe di truyền với các dấu hiệu từ lúc sinh hoặc bệnh phát sinh trước khi tham gia bảo hiểm.
5. Điều trị bệnh phong, bệnh HIV/AIDS, giang mai, lậu, và các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục khác, bệnh nghề nghiệp.
6. Điều dưỡng, an dưỡng.
7. Điều trị thẩm mỹ và phẫu thuật thẩm mỹ.
8. Kiểm tra và điều trị các bệnh khúc xạ mắt như cận thị và viễn thị, bao gồm cả phẫu thuật điều trị các tật khúc xạ, kính thuốc, kính một mắt hoặc kính sát tròng
9. Điều trị các hậu quả của việc sử dụng ma tuý, thuốc ngủ liều cao, các chất có cồn hoặc để điều trị các bệnh nghiện.
10. Tai nạn do chơi các môn thể thao chuyên nghiệp hoặc do đua xe
11. Các vấn đề về rối loạn giấc ngủ, khó tiếp thu, các rối loạn về phát triển và rối loạn hành vi
12. Chấn thương do các hành vi phạp pháp/phạm tội.
13. Tự gây thương tích.
14. Chiến tranh hoặc các hành động thù địch kể cả có tuyên chiến hay không, khủng bố, tác nhân hạt nhân hoặc do chất phóng xạ.
15. Việc điều trị không được khoa học công nhận, điều trị thử nghiệm.
16. Các bệnh lý thuộc điểm loại trừ riêng khác (nếu có) tùy theo từng hợp đồng cụ thể.
17. Các sản phẩm là thực phẩm chức năng, mỹ phẩm và sản phẩm không phải là thuốc...
18.